Autoinjerto Conjuntival con el uso de
Adhesivo Tisular Beriplast® P en Cirugía de Pterigion
El Beriplast trae dos componentes a reconstituir, fibrinógeno y trombina (Fig.. 1 y 2), que pueden permanecer viables en refrigeración por una semana.
Autoinjerto Conjuntival con el uso de
Adhesivo Tisular Beriplast® P en Cirugía de Pterigion
Dra. Rocío
Ardito, Dra. Roxana Alva, Dra. Cecilia Contreras[1]
Resumen
En la actualidad el autoinjerto conjuntival es la técnica
quirúrgica con menos tasa de recidiva y complicaciones. La fijación a la
esclera con suturas demanda mayor tiempo quirúrgico, además de las molestias
postoperatorias por las suturas y la necesidad del retiro de éstas. Fijar el
autoinjerto conjuntival con adhesivo de fibrina puede acortar el tiempo
quirúrgico, mejorar las molestias postoperatorias y evitar las complicaciones
relacionadas con la sutura. Por ser un producto biológicamente compatible no se
describen complicaciones de rechazo, como la formación de granulomas o necrosis
de tejido como cuando se utilizan suturas y por último el paciente sentirá
menos molestias postoperatorias. Se hace una revisión de la bibliografía y la
descripción de la técnica usada en nuestros primeros pacientes.
Palabras clave: pterigion, adhesivo tisular.
Summary
Actually the
conjunctival autografts is the technique with lower recurrence rates and
complications. The use of sutures materials demands a prolonged operating time,
and the postoperative discomfort induces by the sutures and the need of retire
them. Attaching conjunctival autografts with tissue adhesives may shorten
operating time, improve postoperative comfort, and avoid suture-related
complications. As a biological product is compatible, and there is not
described complications of rejection, such as granuloma formation or tissue
necrosis when used as sutures, and finally the patient feel less postoperative
discomfort. This is a review of the different published works and description
of the technique used in our first patients.
Key words: pterygium,
fibrin glue.
El pterigion es una de
las enfermedades más frecuentes de la superficie ocular. Es una degeneración
fibrovascular conjuntival, de forma triangular que crece en la conjuntiva
bulbar invadiendo la zona superficial de la córnea1.
Su prevalencia varía en
los diferentes estudios publicados, desde 1.2% hasta 43.6%, dependiendo del
área geográfica, raza y nivel de exposición a radiación UV2.
La aparición del
pterigion se correlaciona con la exposición a los rayos ultravioleta, aunque
también participan la sequedad, la inflamación y la exposición al viento y al
polvo u otros irritantes. Los rayos UV-B son mutágenos para el gen supresor
tumoral p53 de las células germinales
basales del limbo. La sobreexposición de citoquinas como el factor transformador
del crecimiento β (TGF-β) y el factor de crecimiento del endotelio vascular
(VEGF) provoca la regulación positiva de colagenasa, migración celular y
angiogénesis. Los cambios anatomopatológicos que se producen después consisten
en degeneración elastoide de colágeno y aparición de tejido fibrovascular
subepitelial. La córnea muestra destrucción de la capa de Bowman por
crecimiento fibrovascular hacia el interior, con frecuencia con cambios
inflamatorios con cambios inflamatorios leves1.
El tratamiento es quirúrgico, en donde se intenta lograr
una superficie ocular normal y topográficamente homogénea. Una técnica
quirúrgica común es remover el pterigion de la superficie conjuntival y
corneal, usando una hoja de bisturí para disecar un plano liso hacia el limbo,
el tejido fibroso es removido y la cornea es raspada. Se puede aplicar cauterio
térmico levemente para realizar la hemostasia sobre la esclera. Las opciones
para cerrar la herida incluyen diversas técnicas: esclera descubierta, cierre
simple, flap deslizante, flap rotacional o injerto conjuntival9.
El principal desafío en
la cirugía de pterigion es la prevención de la recurrencia. Para ello se han
desarrollado diferentes técnicas como la
beta-radiación, el uso de antimetabolitos, excimer láser entre otros, que son
actualmente utilizadas, pero están asociadas a severas complicaciones.
El autoinjerto
conjuntival luego de haber resecado el pterigion sigue siendo la técnica con
menor tasa de recurrencia (2 – 9%) y con pocas complicaciones3-4. El
método actual para fijar el autoinjerto de conjuntiva es mediante suturas. El
uso de suturas tiene sus desventajas como mayor tiempo operatorio, discomfort
postoperatorio y complicaciones asociadas a las suturas como dehiscencias,
abscesos o granulomas, necrosis tisular y conjuntivitis papilar gigante.
Los adhesivos tisulares
han significado una alternativa novedosa para fijar el injerto conjuntival,
acortando el tiempo operatorio, mejorando las molestias postoperatorias y
evitando las complicaciones relacionadas a la sutura9-10.
El Beriplast P (Aventis Behring, King of Prussia, PA) es
un adhesivo biológico que se utiliza en forma local como tratamiento de apoyo
en todas las disciplinas quirúrgicas. Éste imita la fase final del proceso
natural de la coagulación sanguínea, transformando el fibrinógeno en fibrina
por acción de la trombina. La fibrina que resulta de ello forma enlaces
cruzados mediados por factor XIIIa en presencia de iones de calcio, originando
una malla de fibrina que posee estabilidad mecánica. La aprotinina se añade
para prevenir una fibrinólisis excesivamente rápida9.
Sin embargo, al ser un medicamento preparado a partir de
sangre humana no se puede excluir totalmente la transmisión de enfermedades
infecciosas mediante la transmisión del agente infectante. Para reducir el
riesgo de transmisión de agentes infectantes, se aplican estrictos controles en
la selección de donadores. Se realizan para ello pruebas para los anticuerpos
de VIH-1, VIH-2, VHC y para el antígeno de superficie HB. Los niveles de ALT (GTP)
no deben ser mayores del doble del valor normal específico del método de prueba
utilizado. Adicionalmente en el pool de plasma se determina por PCR la no
reactividad al RNA del VHC y VIH-1, así como al DNA del VHB y en el proceso de
producción se consideran varios pasos que contribuyen a la
eliminación/inactivación del virus, como es el tratamiento con calor de la
preparación en solución acuosa a 60°C
por 10 horas.
El Beriplast P es muy fácil de preparar, cada diluyente
es inyectado dentro del vial correspondiente, al momento de ser preparado para
su uso. Con cada kit de 1.0 cc se pueden llegar a operar entre 8 a 10 pacientes.
El Beriplast trae dos componentes a reconstituir, fibrinógeno y trombina (Fig.. 1 y 2), que pueden permanecer viables en refrigeración por una semana.
Se realiza la extirpación del
pterigion y la obtención del injerto de la conjuntiva superior según la técnica
convencional. El lecho epiescleral y la plastía deben encontrarse lo más secos
posibles. Se aplican dos o tres gotas de la solución preparada de trombina y la
misma cantidad de la solución de fibrinógeno (fig 3), luego de lo cual debe
colocarse rápidamente el injerto orientando el borde limbar en su posición (fig
4 y 5). La adhesión empieza en segundos, debe revisarse minuciosamente ésta y
reaplicar el adhesivo en el caso necesario.
Finalmente se recorta el adhesivo sobrante (fig 6 y 7). Es importante
que el tamaño de la plastía sea adecuado, en el caso de ser insuficiente, una
excesiva tensión en los tejidos puede predisponer a dehiscencias.
El postoperatorio se maneja de manera
similar a otras técnicas, nosotros administramos una solución de antibiótico y
dexametasona por una semana, que es reemplazada por prednisolona al 1% por unos
10 dias más, según la evolución y la presión intraocular. La lubricación en
importante en todo el proceso y se advierte al paciente que debe evitar la
exposición al viento, al polvo y al sol por el mayor tiempo posible. Hemos observado que incluso desde el día
siguiente de la cirugía son muy pocas las molestias que presenta el paciente
(fig 8).
La desventaja de esta técnica es el
costo adicional a la cirugía, la ventaja principal es que al no tener que
retirar los puntos se puede usar en pacientes durante campañas quirúrgicas o
pacientes en los que por algún motivo no se les pueda retirar los puntos.
De acuerdo a varios
trabajos de investigación publicados, el uso de adhesivo tisular es un método
efectivo y seguro para fijar el injerto conjuntival durante la cirugía de
pterigion. El uso de éste sellador acorta significativamente el tiempo
operatorio y las molestias postoperatorias. Aunque aún se necesitan estudios a
largo plazo para determinar si la tasa de recurrencia del pterigion es afectado
por el uso del adhesivo tisular en vez del uso de suturas5-8.
Bibliografía
1. Enfermedades
Externas y Córnea. American Academy of Ophthalmology. Elsevier. Madrid
2. Saw SM, Tan D. Pterygium: prevalence, demography and
risk factors. Ophthalmic Epidemiology 1999; 6(3): 219-228
3. Starck
T, Kenyon KR, Serrano F. Conjunctival autograft for primary and recurrent
pterygia: surgical technique and problem management. Cornea 1991;10:196 –202.
4. Allan
BD, Short P, Crawford CJ, et al. Pterygium excision with conjunctival
autografting: an effective and safe technique. Br J Ophthalmol 1993;77:698
–701.
5. A Karalezli, C Kucukerdonmez, Y A
Akova, et al. Fibrin glue versus sutures for conjunctival autografting
in pterygium surgery: a prospective comparative study. British Journal of Ophthalmology. 2008;92:1206–1210.
6. Lawrence
7. Harvey S. MD, Johann Michael G. Reyes, MD, et al. Comparison of Fibrin Glue and Sutures for Attaching
Conjunctival Autografts after Pterygium Excision. Ophthalmology 2005;112:667–671.
8. Gismodi G, Moreno C. Comparison
between fibrin adhesive versus sutures in the conjunctival auto graft in the
pterigyum resection. Journal of Colombian Society of Ophthalmology. 2008: April
– June 41 (2).
9. Cohen
RA, McDonald MB. Fixation of conjunctival autografts with an organic tissue
adhesive [letter]. Arch Ophthalmology 1993; 111: 1167– 8.
10. Koranyi
G, Seregard S, Kopp ED. Cut and paste: a no suture, small incision approach to
pterygium surgery. Br J Ophthalmology 2004;
88: 911– 4.
11. Dal
Pizzol MM, Roggia MF, et al. Use of fibrin glue in ocular surgery. Arq Bras
Oftalmol. 2009 May - Jun 72(3): 308-12.
12. Miranda
– Rollón MD, Pérez-Gonzales LE, et al. Pterygium surgery: comparative study of
conjunctival autograft with suture versus fibrin adhesive. Arch Soc Esp
Oftalmol. 2009 Apr 84(4): 179-84.
[1]
Médica Oftalmóloga Asociada, Clínica
Ricardo Palma
Javier
Prado Este 1066 Piso 10, Lima, Perú
Correspondencia:
rocio_ardito@yahoo.es
Los autores
no tienen interés comercial en ninguno de los productos mencionados en este
artículo
Adhesivo tisular siendo aplicado sobre lecho escleral. El injerto de conjuntiva está sobre la córnea. Es importante no perder la alienación de las células limbares al momento de colocar el injerto sobre la esclera.
Dra. Rocío Ardito
Lima, Perú
|
Comentarios
Publicar un comentario