Resúmen
La suspensión al frontal es una técnica para
corregir ptosis severas en las que la función del músculo elevador es mínima o
nula. Hace muchos años se describió por
primera vez el uso de la fascia lata para esta cirugía, sin embargo, a pesar de
la aparición de nuevos materiales sintéticos sigue siendo la mejor
alternativa. Describimos los
procedimientos más usados para extraer la fascia y para realizar la suspensión al frontal,
haciendo hincapié en el uso de técnicas y materiales al alcance de todos los oftalmólogos.
Abstract
The frontal sling is a surgical
technique to correct severe ptosis with minimal or absent elevador muscle
function. The use of fascia lata for this surgery was first described many
years ago. However, despite the development of the new synthetic materials, the
fascia is still the best alternative. We described the most used procedures to
obtein the fascia and to make the
frontal sling. We emphasize the use of the materials and techniques that
are available for all the ophthalmologist.
Introducción
En todos los
pacientes con ptosis palpebral el examen de la función del elevador es
fundamental para decidir la técnica quirúrgica más apropiada para su corrección.
En los casos con buena o moderada función pueden haber buenos resultados con una
resección de la aponeurosis, pero cuando la función del elevador es menor a 3
mm se debe realizar una suspensión al músculo frontal, de manera que el párpado
se abre al alzar la ceja y se cierra al contraer el orbicular. Los cuadros más frecuentes
de deficiente función del elevador son ptosis congénita severa, blefarofimosis,
parálisis de III par y oftalmoplejia progresiva externa.
Esta suspensión se puede realizar con diversos materiales,
pero existe un consenso de que la fascia lata fresca da los mejores resultados
a largo plazo y con la menor tasa de complicaciones (1). En niños pequeños con riesgo de
ambliopía se indica la suspensión al frontal urgente pero con material no autólogo, porque no se puede obtener un
injerto del tamaño necesario.
La fascia lata es fácil de obtener y es lo que se prefiere
para pacientes adultos y niños mayores. Se pueden obtener injertos de buena longitud y
en caso de usar tejido autólogo no existe posibilidad de rechazo. La fascia
autógena es el material de elección, pero la heterógena puede ser una buena
alternativa, ya que se han observado pocas complicaciones (2). La fascia heterógena puede ser fresca (del
padre de un niño pequeño, por ejemplo) o de banco, preservada en algún medio
especial o liofilizada (3). A partir de los 4 años de edad se puede obtener del
paciente un injerto de fascia de longitud suficiente para realizar una
suspensión. También se ha descrito el uso de fascia temporal.
Tomar un
injerto implica mayor morbilidad, por lo que se han utilizado diversos materiales
sintéticos como el Prolene 4/0 y las bandas y tubos de silicón. Sin embargo, estos
materiales presentan mayor reacción inflamatoria y no se integran al tejido (4).
Buscando mejorar los resultados a largo plazo se han desarrollado
materiales semintegrados, como malla de
mersilene (5) y Politetrafluoroetileno
(Gortex). Este último tiene gran biocompatibilidad por el tamaño y la cantidad
de poros que presenta (6). Sin embargo, los materiales sintéticos no han
alcanzado los mismos resultados que la fascia lata y tienen mayor índice de
complicaciones, como extrusión y migración del implante, infecciones y
granulomas.
Obtención de la
fascia lata autógena.
La fascia lata es una banda aponeurótica que
se extiende en la cara externa del muslo, tiene fibras paralelas y para
obtenerla se trabaja sobre planos relativamente avasculares. El procedimiento
se puede realizar bajo anestesia local o general. Se prepara la pierna con la rodilla
ligeramente flexionada y apoyada sobre algún soporte, para tensar la fascia y
hacerla más fácil de extraer. La incisión, de unos 3 cm., se realiza a 8 cm. por
encima del cóndilo lateral de la tibia. Los fasciótomos son instrumentos que
facilitan mucho la extracción de la fascia, ya que mediante una pequeña incisión se puede extraer
una tira de tejido suficiente. Si no se cuenta este instrumento se puede
realizar una incisión adicional a unos 10 cm por arriba de la primera (7). Con
la ayuda de una tijera Metzembaum se
diseca el tejido celular subcutáneo hasta llegar a la fascia, que se observa
como un tejido blanco nacarado. Mediante disección roma se diseca un túnel
entre las dos incisiones por debajo de la piel y sobre la fascia. Con un
bisturí se realizan cortes paralelos para obtener una pieza de fascia de 8mm
por 15mm de largo que se coloca sobre un bajalenguas estéril para retirar los
restos de tejido graso y conectivo que pueda tener y separarla en tiras de 2 mm
de ancho. Debe permanecer en solución salina mientras se alistan las incisiones
para la suspensión al frontal. Algunos autores recomiendan agregar algún
antibiótico a esta solución. El cierre de la fascia se realiza con Vicryl 3/0,
el tejido celular subcutáneo se afronta con el mismo material y la piel se
cierra con seda 4/0. Se disminuye la tensión en la cicatriz si la piel se
cierra con puntos de colchonero, que se retiran a los 10 días. El dolor en el área operatoria puede
limitar la marcha inicialmente, pero algunos
pacientes se sienten aliviados con el uso de una muleta. Las posibles
complicaciones son una cicatriz evidente, herniación del músculo y hematomas. 
Técnica
quirúrgica
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| Suspensión al frontal: técnica |
Existen varias técnicas para colocar
la fascia. Las más conocidas son la de Crawford
y la de Fox. En la técnica de Crawford, que es la más usada, se realizan tres incisiones de 3 mm a unos 3 mm
del borde palpebral para llegar hasta el tarso, dos incisiones supraciliares
que se profundizan hasta el periostio y una última incisión central a un
centímetro por encima de la ceja. Se debe colocar un protector ocular durante toda la cirugía. Mediante una
aguja especial como la de Wright o una aguja recta cortante de ojo amplio se
pasan 2 tiras de fascia por las
incisiones palpebrales, extrayendo los extremos por las incisiones
superciliares. A este nivel se anuda la
fascia dejando el párpado a la altura deseada, asegurando el nudo con vicryl
6/0. Los extremos de la fascia se pasan
a la incisión central y se anudan nuevamente. No es necesario cerrar las
incisiones palpebrales. En las
incisiones supraciliares se entierran los nudos de fascia y cerrando la piel
con seda o vicryl 6/0. Esta técnica tiene una variación, en la que la fascia es
suturada directamente al tarso a través de una incisión en el surco palpebral. La
técnica de Fox coloca la fascia de manera pentagonal, con una sola pieza de fascia y dos incisiones en el
párpado. Esta técnica se prefiere en niños pequeños en los que los párpados no tienen la longitud necesaria para
realizar tres incisiones. Al finalizar la cirugía se puede colocar un punto de
en el borde del párpado inferior con seda 4/0 (punto de Frost) que se fija con
un esparadrapo arriba de la ceja, de manera que el ojo permanece cerrado
previniendo una queratitis de exposición mientras el ojo esté parchado.
Cuidados
postoperatorios
En todos los pacientes se observa retracción
palpebral a la infraducción y lagoftalmos en grado variable, por lo que la
lubricación del ojo es muy importante durante los dos primeros meses del
postoperatorio. Los pacientes deben aprender a contraer el músculo frontal para
elevar el párpado, para lo que se sugiere ejercicios frente a un espejo a
partir de los 7 días de la cirugía. Los
niños y los pacientes con cirugía bilateral son los que más rápido se adaptan a
alzar la ceja para abrir el párpado. En los casos de ptosis unilateral existirá
asimetría por la retracción palpebral a la infraversión en el lado operado, por
lo que algunas veces se puede realizar la suspensión del lado normal para
mejores resultados estéticos. En pacientes con síndromes de fibrosis ocular y
parálisis del III par hay que tener especial cuidado porque suelen tener el
fenómeno de Bell ausente. En estos casos
se debe elevar el párpado sólo hasta liberar el eje visual, de lo contrario, se
podría generar una queratitis por exposición. Los pacientes con síndrome de Marcus Gunn son
un caso especial, ellos presentan ptosis palpebral y por una inervación anómala
el párpado se eleva a la masticación o al mover la mandíbula lateralmente. Este
problema se corrige desinsertando la aponeurosis del músculo elevador y
suspendiendo el párpado al músculo frontal (8).
Complicaciones
La
complicación más frecuente es la hipocorrección. Es recomendable dejar el
párpado un poco más elevado del nivel deseado en el momento de la cirugía para
prevenir la caída posterior del párpado.
La sobrecorrección es poco frecuente. Se debe
advertir a los pacientes acerca que el lagoftalmos que se presente durante los
primeros días postoperatorios se irá
corrigiendo al mejorar el cierre del orbicular. En el caso de persistir la
hipercorrección y presentarse queratitis por exposición se deberá soltar los
nudos de la fascia lata. Las infecciones, hematomas y granulomas son más
frecuentes con materiales sintéticos.
Conclusión
De
acuerdo a nuestra experiencia la suspensión al frontal es una técnica con pocas
complicaciones y que cuando se aplica en
los casos necesarios tiene resultados muy buenos. La fascia se obtiene mediante
un procedimiento al alcance del oftalmólogo y tiene variadas aplicaciones en la
cirugía oculoplástica.
BIBLIOGRAFIA
1.-
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2.-.
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results. Eur J Ophthalmol 2003 Mar; 13(2): 202-6.
3.-
Wilson ME, Johnson RW. Congenital ptosis. Long-term results of
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4.- Wasserman BN, Sprunger DT, Helveston EM. Comparison of materials used in frontalis suspension. Arch Ophthalmol 2001 May; 119(5): 687-91.
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7.- Salcedo, G, Salcedo M. Ptosis
palpebral. Diagnóstico y tratamiento, pag. 122. Asociación Para Evitar la Ceguera
en México. México, 1995.
8.-
Khwarg SI, Tarbet KJ, Dortzbach RK, Lucarelli MJ. Management
of moderate to severe Marcus-Gunn jaw winking ptosis. Ophthalmology 1999 Jun; 106(6):
1191-6.
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