Enfermedes cicatrizales de la conjuntiva.



Penfigoide cicatrizal

 ENFERMEDADES CICATRIZALES DE LA CONJUNTIVA

Algunas enfermedades inflamatorias de la conjuntiva dejan como secuela cambios cicatrizales que interfieren con la función ocular, llegando a poner en algunos casos en peligro la visión. Las causas principales de este cuadro clínico son el  trauma, la radiación, quemaduras, inflamaciones severas e infecciones y entre sus manifestaciones principales están el simblefaron, triquiasis, distriquiasis, ojo seco, queratitis por exposición o anquiloblefaron.

Las enfermedades que pueden manifestarse con cicatrización conjuntival son:

 -Penfigoide ocular

-Síndrome de Steven Jonson

-Síndrome de Lyell

-Rosácea

-Queratoconjuntivitis atópica

-Esclerosis sistémica progresiva

-Sarcoidosis

-Tracoma

-Queratoconjuntivitis epidémica

-Conjuntivitis por difteria

-Pseudopenfigoide por fármacos

-Quemadura por álcali

-Lepra

Anatomía de la conjuntiva

La conjuntiva es la membrana mucosa que recubre la superficie del globo ocular (conjuntiva bulbar) y la cara interna de los párpados (conjuntiva palpebral), ambas partes se fusionan en los fondos de saco inferior y superior. La conjuntiva bulbar está cubriendo a la cápsula de Tenon, ambas membranas  se adhieren firmemente a la esclera subyacente a nivel del limbo corneal.

La superficie de la conjuntiva está compuesta por una epitelio cilíndrico estratificado que contiene células caliciformes productoras de moco. Por debajo del epitelio se encuentra la lámina propia, que contiene vasos sanguíneos, linfáticos,  nervios y glándulas.

A continuación detallaremos las causas más frecuentes de cicatrización conjuntival y su tratamiento.

TRACOMA 

Es producido por una bacteria llamada chlamidia tracomatis y  se manifiesta como una conjuntivitis folicular crónica que puede dejar secuelas cicatrizales principalmente en la conjuntiva tarsal.

El tracoma es una enfermedad crónica que causa cicatrización de la conjuntiva con delgadas líneas en la conjuntiva tarsal en los casos leves llamadas líneas de Artl, en los casos severos se presentan adherencias confluentes. La ceguera por tracoma se produce principalmente por alteración en la forma de los párpados, sobre todo en los superiores, lo que produce entropión y triquiasis.   Esta enfermedad causa también destrucción de las células caliciformes, daño de las glándulas lagrimales y de los ductos lagrimales. El constante roce de las pestañas junto con el ojo seco produce ulceración corneal y pérdida visual, además en algunas ocasiones se produce lagoftalmos, lo que empeora el daño corneal.

Los antibióticos que se recomiendan para el tracoma activo son sulfonamidas, tetraciclinas, eritromicinas y rifampicina. Las dosis usuales son: doxiciclilina 100mg/dia en una toma,  tetraciclina 1 gr/día en dos tomas  o eritromicina 250mg cada 8 horas durante tres semanas. Los programas de control de tracoma incluyen la administración masiva de ungüentos con tetraciclina. También se recomiendan dosis únicas de azitromicina oral, a 20mg/kg, especialmente en el tracoma infantil, la azitromicina tiene la ventaja que se puede usar desde los 4 meses de edad.

La corrección quirúrgica de la triquiasis y el entropión previenen la ceguera en el tracoma. Los procedimientos de rotación de borde de párpado son los más sencillos para realizar en zonas endémicas. Como otras enfermedades cicatrizales de la conjuntiva, la queratoplastía tiene pobres resultados en los pacientes con tracoma.  En algunos casos se recomienda una iridectomía periférica para reestablecer la visión en pacientes con leucomas centrales. 

QUEMADURAS QUÍMICAS

El contacto de una solución alcalina con el ojo produce una inmediata elevación del pH, pudiendo dañarse la superficie ocular, la córnea y la esclera e incluso tejidos intraoculares como el cuerpo ciliar, la malla trabecular y el iris debido a isquemia. Los álcalis penetran rápidamente en los tejidos produciendo saponificación y lisis de las membranas celulares y desnaturalización del colágeno (foto 2). La severidad de la quemadura depende del pH de la sustancia y del tiempo de exposición. El grado de pérdida epitelial, la opacidad e la córnea y el blanquemiento perilimbar son importantes para el pronóstico. En los tejidos sanos que rodean la lesión se puede iniciar una reacción inflamatoria después de varios días, lo que induce una infiltración de leucocitos y aumento de  N-acetilglucosaminidasa y Catepsina D, como se ha demostrado en animales y pacientes. Estas enzimas aparentemente producen las úlceras corneales y corneoesclerales y su presencia puede estudiarse para evaluar la severidad de la lesión. El tratamiento inicial es muy importante para evitar el daño permanente del globo, debe realizarse irrigación inmediata con la solución acuosa que se tenga a la mano en el lugar del accidente. En la sala de emergencia de puede usar solución salina durante por lo menos dos horas o hasta que el pH del fondo de saco se normalice. Todos los residuos de la sustancia alcalina deben ser removidos de manera mecánica. Se debe iniciar terapia antibiótica tópica, ciclopléjicos, lubricantes y controlar la presión intraocular que suele elevarse después de algunas horas de accidente. Debe controlarse la formación de adherencias para prevenir la formación de simblefaron, de manera mecánica con un objeto romo como un tubo de ensayo o dejando un conformador anular acrílico. Muchos pacientes pueden tener como secuela lagoftalmos, en estos casos, se debe corregir el problema palpebral antes de cualquier cirugía ocular.

Los casos más fáciles de tratar son los unilaterales, ya que se cuenta con tejido del ojo sano para injertar en el afectado, principalmente célulares limbares, indispensables para restaurar la transparencia del epitelio corneal.  También debe corregirse el simblefaron y la deficiencia de fondos de saco antes de un transplante corneal. Los casos severos de compromiso bilateral tienen muy mal pronóstico, ya que con frecuencia deben realizarse transplantes corneales combinados con extracción de catarata y cirugía filtrante, lo que aumenta el riesgo de complicaciones postquirúrgicas.

SÍNDROME DE STEVEN JOHNSON (ERITEMA MULTIFORME)

Es un cuadro autolimitado que se puede presentar por el uso de medicamentos sistémicos como sulfamidas, sulfonas, penicilina, barbitúricos, salicilatos y fenitoína así como fármacos tópicos oculares, como la escopolamina, tropicamida, sulfonamidas y proparacaina, también se puede producir por infecciones sistémicas como herpes simple o micoplasma pulmonar. Se presenta entre una a tres semanas después del desencadenante. La mayoría de pacientes son menores de 45 años y es bastante más frecuente en hombres que en mujeres (foto 3). La etapa aguda de la enfermedad puede durar de 4 a 6 semanas, puede ser recurrente y tener una tasa  de mortalidad de 20%. Se presentan de manera aguda parches eritematosos en manos, cuello, antebrazos y cara y se pueden afectar las mucosas.  En las formas más graves se forman pseudomembranas con secreción intensa, son estos los  casos en los que puede quedar como secuela simblefaron, ojo seco y triquiasis.

PENFIGOIDE CICATRIZAL

Es una enfermedad crónica autoinmune que se caracteriza por la producción de ampollas, afecta principalmente las mucosas y puede amenazar la vida si existe compromiso sistémico. Produce con frecuencia trastornos oculares severos y puede ser bastante difícil de tratar (foto 4).

Se presenta por lo general en personas mayores de 45 años, hasta ahora sólo se han descrito 10 casos pediátricos en la literatura, sin embargo últimamente se está poniendo más atención en algunos signos tempranos. No existe una predilección racial o geográfica de la enfermedad pero la relación de mujeres a hombres es 2 a 1. El lugar de mayor compromiso es la cavidad oral, en segundo lugar la conjuntiva y con menos frecuencia la nasofaringe, laringe, piel, vagina, ano, esófago y pene.

El penfigoide ocular tiene relación con el gen HLA-DQ7, en especial los pacientes con el alelo HLA-DQB*0301 tienen un riesgo 6.4 veces mayor que las personas que no lo presentan. Se dice que la presencia de ciertos microoganismos podría actuar como desencadenante.

El compromiso palpebral incluye triquiasis y entropión, principalmente del párpado inferior. Se asocia con frecuencia a disfunción de glándulas de meibomio. En la conjuntiva se manifiesta con conjuntivitis papilar y vesículas que se rompen para formar úlceras cubiertas con parches grisáceos exudativos. El paciente refiere ardor y secreción mucosa persistente. La cicatrización conlleva un acortamiento progresivo de los fondos de saco inferiores y formación de simblefaron. La córnea se puede comprometer de manera secundaria, se puede presentar queratinización, vascularización, úlceras y en casos severos perforación. En la cavidad oral se observa gingivitis crónica, ulceraciones y hemorragias.

En el examen microscópico se observan bulas subepidérmicas, epidermis intacta con disminución de células caliciformes. En la submucosa existe un aumento de células inflamatorias, principalmente células plasmáticas, linfocitos e histiocitos. El examen más útil es la inmunofluorescencia en un biopsia conjuntival, se observan depósitos lineales de inmunoglobulinas a lo largo de la membrana basal, principalmente IgA e IgG y complemento C4 y C3.

El tratamiento sistémico incluye corticoides, que serán reemplazados por dapsona en casos leves o ciclofosfamida, ciclosporina o azatioprina en casos moderados a severos. Se está investigando el uso de inmunoglobulina humana endovenosa para la fase aguda de la enfermedad.

El tratamiento local es según las complicaciones que se presenten. Los sustitutos lagrimales son muy importantes, en ocasiones se tienen que ocluir los puntos lagrimales. Existen ungüentos con vitamina A que pueden contribuir a disminuir la queratinización de la superficie ocular. En los casos en los que se presenta disfunción de glándulas de Meibomio es importante la higiene del borde del párpado y en ocasiones se debe administrar doxiciclina oral. Como todas las enfermedades cicatrizales de la córnea existe un alto índice de infecciones oculares con gérmenes poco frecuentes.

         La cirugía en los pacientes con penfigoide ocular debe ser evitada porque se ha observado que tiene un alto índice de fracaso e incluso empeoramiento de la condición previa a la cirugía. Debe consultarse con un inmunólogo para obtener la mejor preparación inmunosupresora para minimizar los riesgos relacionados a la inflamación propia de la cirugía. La triquiasis se puede tratar con depilación, láser o crioablación. Se ha descrito el uso de inyecciones  subconjuntivales de mitomicina para disminuir la fibrosis subepitelial. La reconstrucción de fondos de saco, sea  con mucosa oral o con injerto de membrana amniótica se reserva para los casos en los que la enfermedad no presente signos de actividad.

TRATAMIENTO DEL SIMBLEFARON

El simblefaron es una adhesión entre la conjuntiva palpebral y la conjuntiva bulbar o la córnea (foto 5). La causa del simblefaron es por lo general por pérdida de la capa epitelial en dos superficies que permanecen en contacto, ocasionando una adherencia entre los tejidos.

El proceso cicatrizal ocasiona una contracción del tejido, acortando los fondos de saco y limitando los movimientos extraoculares. El anquiloblefaron se presenta cuando la adhesión de la conjuntiva bulbar a la palpebral es completa, en estos  casos todos los movimientos oculares y el cierre palpebral están limitados. 

 

Tratamiento médico

El simblefaron es más fácil prevenir que tratar. En la etapa aguda de la enfermedad deben liberarse las adherencias de manera mecánica para esto, se ha descrito desde hace muchos años el uso de un tubo de ensayo, también se pueden usar otros instrumentos romos de vidrio como  termómetros. Este tratamiento se debe iniciar dentro de las primeras 24 a 48 horas de inicio del proceso y  por lo menos dos veces al día. En ocasiones esto no se puede cumplir, pudiéndose usar  conformadores  hasta que la reepitelización se complete. Se prefieren conformadores  anulares de material acrílico que dejen la superficie corneal libre (Foto 6)).  En los casos en los que el conformador no es tolerado por el roce con la córnea, el uso de un lente de contacto terapéutico puede ayudar. Se sabe que la reepitelización se ha completado cuando la superficie ya no tiñe con fluoresceína. En ocasiones se presenta extrusión del conformador por fibrosis subepitelial.

Dependiendo de la causa se usan esteroides o inmunosupresores tópicos o incluso orales, además de antibióticos profilácticos de amplio espectro.

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico se reserva para los casos severos que causan restricción de la motilidad ocular, siempre y cuando el proceso inflamatorio haya terminado, de otra manera, el tratamiento fracasará. El principio de la cirugía de simblefaron es liberar las adherencias y hacer un injerto en la zona de epitelio faltante. El tejido ideal es conjuntiva, que puede tomarse del mismo ojo afectado o del contralateral. Sin embargo, existen muchos pacientes en los que el compromiso bilateral impide tomar un injerto de conjuntiva, en estos casos se usan injertos de mucosa oral o en los últimos tiempos de membrana amniótica (MA).

El injerto de mucosa oral se puede tomar de la cara interna del labio inferior o de la mejilla, se puede usar un mucótomo que es un instrumento que toma una capa de tejido muy delgada o se puede usar un bisturí, teniendo mucho cuidado en la hemostasia y en no profundizar el plano de disección.  Tiene la desventaja que tiende a retraerse un poco y que los resultados estéticos no son óptimos (Foto 7).

La membrana amniótica consta de un epitelio y una membrana basal. Su uso en quemaduras se remonta a 1910 y se ha descrito sus aplicaciones en la cirugía de simblefaron en 1941, sin embargo, a raíz de trabajos de investigación publicados en 1995 se ha popularizado su uso en oftalmología.  La MA se obtiene de una cesárea electiva, a la madre se le hace un descarte de enfermedades transmisibles como HIV y hepatitis B y C.  Se separa el corion de la MA, se realiza un lavado con suero fisiológico y antibióticos de amplio espectro y se coloca sobre un papel filtro o una gasa con la cara de la membrana basal hacia a bajo. Se puede usar directamente o congelar en un medio de preservación como el Dulbecco Tagle a -80ºC, también se puede deshidratar y esterilizar con radioisótopos.  La parte más importante de la MA es la membrana basal, que servirá como una guía para la reepitelización conjuntival. La MA no presenta  antígeno de histocompatibilidad , por lo que no tiene rechazo después del injerto, tiene propiedades antiadherentes , disminuye la formación de fibrosis y se reepiteliza con un epitelio que cuenta con células caliciformes, es decir, muy similar  al conjuntival. Una posible explicación es por el  colágeno tipo VI que contiene,  el mismo de la membrana basal de la conjuntiva.

En algunos casos severos de cicatrización conjuntival toda la superficie ocular se encuentra dañada, incluyendo las células madre del limbo, que son fundamentales para la producción del epitelio corneal. Este epitelio, a diferencia del conjuntival, no cuenta con células caliciformes y es transparente, por lo que un injerto de membrana amniótica, conjuntiva o mucosa oral no puede reemplazar esta transparencia corneal indispensable para la visión. En esto casos se recomienda el transplante de células limbares, que se pueden tomar del ojo afectado, del ojo contralateral o de una banco de tejidos. En el último caso, a diferencia de los injertos de córnea, existe mayor posibilidad de rechazo porque se trata de un tejido vascularizado, se debe manejar el postoperatorio con inmunosupresores orales.

Injerto de células limbares

El epitelio corneal consta de múltiples capas de células epiteliales que se renuevan constantemente. Estas células provienen de las células madre del limbo (stem cells), que tienen una alta capacidad regenerativa.    Muchas de las enfermedades cicatrizales de la conjuntiva pueden presentar un daño en estas células madre, lo que se traduce en defectos epiteliales persistentes en la córnea, pannus corneal y en casos extremos conjuntivalización de la superficie corneal. Cuando existe un déficit de células limbares no hay mayor posibilidad de éxito para un transplante corneal, ya que en pocas semanas el epitelio donado sano será reeplazado nuevamente por pannus conjuntival. En estos casos se debe realizar un tranplante de células limbares como preparación a una queratoplastía penetrante definitiva.

Existen varias fuentes de las que se puede obtener células limbares. El injerto limbar autólogo es el que tiene mayores posibilidad de éxito, por no tener riesgo de rechazo, sin embargo, se limita a pacientes con compromiso unilateral (quemaduras químicas principalmente). El tejido se obtiene del limbo superior e inferior, dejando por lo menos un 60% del área limbar. Los riesgos para el ojo donante son mínimos, pero algunos pacientes pueden rechazar la idea de operar un ojo sano.

El injerto limbar homólogo se puede obtener de un banco de órganos o de un donante vivo, de preferencia consanguíneo y en el que se le hayan realizado pruebas de antígeno de histocompatibilidad (HLA). Estos pacientes, a diferencia de los casos de transplante corneal,  requieren terapia inmunosupresora por el alto riesgo de rechazo.

Actualmente se encuentra en estudio el uso de células limbares cultivadas, método que tiene la ventaja de necesidad una mínima cantidad de tejido del ojo sano a partir del cual se obtiene después de unas semanas un epitelio estratificado que incluye células limbares que puede ser injertado en la córnea receptora.  En el futuro se prevé poder manipular la antigenicidad de estas células, de manera que se pueden cultivar a partir de donantes homólogos.

El tratamiento médico será según la enfermedad y existen muchos tratamientos quirúrgicos para reestablecer la transparencia corneal y la arquitectura palpebral.  

 

TRIQUIASIS.

La triquiasis es una complicación común de las enfermedades cicatrizales de la conjuntiva que puede amenazar la visión. El tratamiento más sencillo es la depilación de las pestañas, pero es engorroso y se tiene que realizar de manera indefinida. Uno de los tratamientos definitivos más usados es la crioterapia, que se puede aplicar directamente en el borde palpebral o dividiendo las lamelas anterior y posterior para aplicar el tratamiento directamente  sobre el folículo. Las complicaciones más frecuentes de este procedimiento son la despigmentación del borde palpebral, ya que los melanocitos son muy susceptibles a las bajas temperaturas,  la atrofia del tarso y la alteración del contorno palpebral.
 

También se ha descrito el uso de láser de argon para tratar la triquiasis. Bajo anestesia local, se dirige el disparo hacia el folículo piloso, con 1 watt de potencia, por 0.20 segundos y un diámetro de 100 micras. Es un procedimiento con pocas complicaciones pero en el que  se pueden tratar muy pocas pestañas a la vez.

ECTROPION CICATRIZAL

El ectropion cicatrizal se produce por fibrosis de la conjuntiva tarsal. Existen dos procedimientos básicos para corregirlo.

La técnica de Wies se usa para corregir ectropiones leves a moderados de párpados inferiores. Consiste en una rotación transmarginal, en la que se fractura el tarso y se colocan suturas de eversión. Se realiza bajo anestesia local mediante una incisión infraciliar que se conecta con una incisión conjuntival al mismo nivel. Con seda o Vicryl 4/0 doble armado se pasan tres puntos que atraviesan tarso y conjuntiva, que al anudarse  rotan el borde palpebral al nivel deseado.  Los casos más severos de ectropion cicatrizal se deben tratar colocando injertos de tejido mucoso. El ectropion de párpado inferior es más fácil de tratar sin injerto, ya que basta evitar el contacto de la córnea con las pestañas para corregir los síntomas, en cambio el párpado superior tiene además la función de proteger la córnea. Se utilizan injertos mucosos de espesor total para prevenir la contracción del tejido, se prefiere tomarlo del paladar duro, pero también se puede usar la mucosa del labio o  de la cara interna de la mejilla.  En estos casos la incisión transconjuntival se realiza  a unos 4mm del borde del párpado, se libera el tejido fibroso y se sutura el injerto con nylon 6/0. Se deja un conformador anular, puntos de espesor total para  formar el fondo de saco y un punto en el margen del borde palpebral que mantenga tensa la zona del injerto. Se coloca un parche compresivo que se debe mantener por lo menos cinco días, los puntos  se deben mantener por tres semanas.

CONCLUSIÓN

La inflamación crónica puede producir fibrosis conjuntival, que puede alterar la arquitectura conjuntival. Esto  produce ojo seco, entropión, triquiasis y complicaciones corneales. Las causas de la cicatrización conjuntival no son solamente enfermedades autoinmunes como el penfigoide cicatrizal ocular, también se incluyen las quemaduras térmicas y químicas y el síndrome de Steven Johnson. La rosácea ocular y la conjuntivitis atópica son causas que a veces se pasan por alto. La historia clínica, el examen físico y exámenes de laboratorio con frecuencia permiten el diagnóstico dela enfermedad de fondo.

 

 

 

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