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CIRUGIA DE PTOSIS: SUSPENSION AL FRONTAL CON FASCIA LATA



 
Resúmen

La suspensión al frontal es una técnica para corregir ptosis severas en las que la función del músculo elevador es mínima o nula.  Hace muchos años se describió por primera vez el uso de la fascia lata para esta cirugía, sin embargo, a pesar de la aparición de nuevos materiales sintéticos sigue siendo la mejor alternativa.  Describimos los procedimientos más usados para extraer la fascia  y para realizar la suspensión al frontal, haciendo hincapié en el uso de técnicas y materiales al alcance de todos los  oftalmólogos.

 

Abstract

            The frontal sling is a surgical technique to correct severe ptosis with minimal or absent elevador muscle function. The use of fascia lata for this surgery was first described many years ago. However, despite the development of the new synthetic materials, the fascia is still the best alternative. We described the most used procedures to obtein the fascia and to make the  frontal sling. We emphasize the use of the materials and techniques that are available for all the ophthalmologist.

 

 

Introducción
         

En todos los pacientes con ptosis palpebral el examen de la función del elevador es fundamental para decidir la técnica quirúrgica más apropiada para su corrección. En los casos con buena o moderada función pueden haber buenos resultados con una resección de la aponeurosis, pero cuando la función del elevador es menor a 3 mm se debe realizar una suspensión al músculo frontal, de manera que el párpado se abre al alzar la ceja y se cierra al contraer el orbicular. Los cuadros más frecuentes de deficiente función del elevador son ptosis congénita severa, blefarofimosis, parálisis de III par y oftalmoplejia progresiva externa. 

 

Esta suspensión se puede realizar con diversos materiales, pero existe un consenso de que la fascia lata fresca da los mejores resultados a largo plazo y con la menor tasa de complicaciones (1). En niños pequeños con  riesgo de  ambliopía se indica la suspensión al frontal urgente pero con material  no autólogo, porque no se puede obtener un injerto del tamaño necesario.

 

La fascia lata es fácil de obtener y es lo que se prefiere para pacientes adultos y niños mayores.  Se pueden obtener injertos de buena longitud y en caso de usar tejido autólogo no existe posibilidad de rechazo. La fascia autógena es el material de elección, pero la heterógena puede ser una buena alternativa, ya que se han observado pocas complicaciones (2).  La fascia heterógena puede ser fresca (del padre de un niño pequeño, por ejemplo) o de banco, preservada en algún medio especial o liofilizada (3). A partir de los 4 años de edad se puede obtener del paciente un injerto de fascia de longitud suficiente para realizar una suspensión. También se ha descrito el uso de fascia temporal.

 

Tomar un injerto implica mayor morbilidad, por lo que se han utilizado diversos materiales sintéticos como el Prolene 4/0 y las bandas y tubos de silicón.  Sin embargo, estos materiales presentan mayor reacción inflamatoria y no se integran al tejido (4). Buscando mejorar los resultados a largo plazo se han desarrollado materiales  semintegrados, como malla de mersilene (5) y Politetrafluoroetileno (Gortex). Este último tiene gran biocompatibilidad por el tamaño y la cantidad de poros que presenta (6). Sin embargo, los materiales sintéticos no han alcanzado los mismos resultados que la fascia lata y tienen mayor índice de complicaciones, como extrusión y migración del implante, infecciones y granulomas.

 

Obtención de la fascia lata autógena.


La fascia lata es una banda aponeurótica que se extiende en la cara externa del muslo, tiene fibras paralelas y para obtenerla se trabaja sobre planos relativamente avasculares. El procedimiento se puede realizar bajo anestesia local o general.  Se prepara la pierna con la rodilla ligeramente flexionada y apoyada sobre algún soporte, para tensar la fascia y hacerla más fácil de extraer. La incisión, de unos 3 cm., se realiza a 8 cm. por encima del cóndilo lateral de la tibia. Los fasciótomos son instrumentos que facilitan mucho la extracción de la fascia, ya que  mediante una pequeña incisión se puede extraer una tira de tejido suficiente. Si no se cuenta este instrumento se puede realizar una incisión adicional a unos 10 cm por arriba de la primera (7). Con la ayuda de una tijera Metzembaum  se diseca el tejido celular subcutáneo hasta llegar a la fascia, que se observa como un tejido blanco nacarado. Mediante disección roma se diseca un túnel entre las dos incisiones por debajo de la piel y sobre la fascia. Con un bisturí se realizan cortes paralelos para obtener una pieza de fascia de 8mm por 15mm de largo que se coloca sobre un bajalenguas estéril para retirar los restos de tejido graso y conectivo que pueda tener y separarla en tiras de 2 mm de ancho. Debe permanecer en solución salina mientras se alistan las incisiones para la suspensión al frontal. Algunos autores recomiendan agregar algún antibiótico a esta solución. El cierre de la fascia se realiza con Vicryl 3/0, el tejido celular subcutáneo se afronta con el mismo material y la piel se cierra con seda 4/0. Se disminuye la tensión en la cicatriz si la piel se cierra con puntos de colchonero,  que  se retiran a los  10 días. El dolor en el área operatoria puede limitar la marcha inicialmente, pero  algunos pacientes se sienten aliviados con el uso de una muleta. Las posibles complicaciones son una cicatriz evidente,  herniación del músculo y hematomas.



 

Técnica quirúrgica

Suspensión al frontal: técnica
            Existen varias técnicas para colocar la fascia.  Las más conocidas son la de Crawford y la de Fox. En la técnica de Crawford, que es la más usada,  se realizan tres incisiones de 3 mm a unos 3 mm del borde palpebral para llegar hasta el tarso, dos incisiones supraciliares que se profundizan hasta el periostio y una última incisión central a un centímetro por encima de la ceja. Se debe colocar un protector  ocular durante toda la cirugía. Mediante una aguja especial como la de Wright o una aguja recta cortante de ojo amplio se pasan 2 tiras de  fascia por las incisiones palpebrales, extrayendo los extremos por las incisiones superciliares.  A este nivel se anuda la fascia dejando el párpado a la altura deseada, asegurando el nudo con vicryl 6/0.  Los extremos de la fascia se pasan a la incisión central y se anudan nuevamente. No es necesario cerrar las incisiones palpebrales.  En las incisiones supraciliares se entierran los nudos de fascia y cerrando la piel con seda o vicryl 6/0. Esta técnica tiene una variación, en la que la fascia es suturada directamente al tarso a través de una incisión en el surco palpebral. La técnica de Fox coloca la fascia de manera pentagonal, con una sola  pieza de fascia y dos incisiones en el párpado. Esta técnica se prefiere en niños pequeños en los que los  párpados no tienen la longitud necesaria para realizar tres incisiones. Al finalizar la cirugía se puede colocar un punto de en el borde del párpado inferior con seda 4/0 (punto de Frost) que se fija con un esparadrapo arriba de la ceja, de manera que el ojo permanece cerrado previniendo una queratitis de exposición mientras el ojo esté parchado.


Cuidados postoperatorios

En todos los pacientes se observa retracción palpebral a la infraducción y lagoftalmos en grado variable, por lo que la lubricación del ojo es muy importante durante los dos primeros meses del postoperatorio. Los pacientes deben aprender a contraer el músculo frontal para elevar el párpado, para lo que se sugiere ejercicios frente a un espejo a partir de los 7 días de la cirugía.  Los niños y los pacientes con cirugía bilateral son los que más rápido se adaptan a alzar la ceja para abrir el párpado. En los casos de ptosis unilateral existirá asimetría por la retracción palpebral a la infraversión en el lado operado, por lo que algunas veces se puede realizar la suspensión del lado normal para mejores resultados estéticos. En pacientes con síndromes de fibrosis ocular y parálisis del III par hay que tener especial cuidado porque suelen tener el fenómeno de Bell ausente.  En estos casos se debe elevar el párpado sólo hasta liberar el eje visual, de lo contrario, se podría generar una queratitis por exposición.  Los pacientes con síndrome de Marcus Gunn son un caso especial, ellos presentan ptosis palpebral y por una inervación anómala el párpado se eleva a la masticación o al mover la mandíbula lateralmente. Este problema se corrige desinsertando la aponeurosis del músculo elevador y suspendiendo el párpado al músculo frontal (8).
 
Complicaciones

 La complicación más frecuente es la hipocorrección. Es recomendable dejar el párpado un poco más elevado del nivel deseado en el momento de la cirugía para prevenir la caída posterior del párpado.

La sobrecorrección es poco frecuente. Se debe advertir a los pacientes acerca que el   lagoftalmos que se presente durante los primeros días postoperatorios se  irá corrigiendo al mejorar el cierre del orbicular. En el caso de persistir la hipercorrección y presentarse queratitis por exposición se deberá soltar los nudos de la fascia lata. Las infecciones, hematomas y granulomas son más frecuentes con materiales sintéticos.
Conclusión

            De acuerdo a nuestra experiencia la suspensión al frontal es una técnica con pocas complicaciones y que cuando  se aplica en los casos necesarios tiene resultados muy buenos. La fascia se obtiene mediante un procedimiento al alcance del oftalmólogo y tiene variadas aplicaciones en la cirugía oculoplástica.

BIBLIOGRAFIA

 

1.- Small, R. Frontalis sling for congenital ptosis pag 57. En: Levine M.: Manual of Oculoplastic Surgery. Churchill Livingstone, USA.1988.

 

2.-. Gurdal C, Erdener U, Orhan M, Irkec M. Autogenous versus allograft fascia lata in frontal sling surgery - long-term results. Eur J Ophthalmol 2003 Mar; 13(2): 202-6.

 

3.- Wilson ME, Johnson RW. Congenital ptosis. Long-term results of treatment using lyophilized fascia lata for frontalis suspensions. Ophthalmology 1991 Aug; 98(8): 1234-7.


4.- Wasserman BN, Sprunger DT, Helveston EM. Comparison of materials used in frontalis suspension. Arch Ophthalmol 2001 May; 119(5): 687-91.

 

5.- Hintschich CR, Zurcher M, Collin JR. Mersilene mesh brow suspension: efficiency and complications. Br J Ophthalmol 1995 Apr; 79(4): 358-61.

 

6.- Ruban JM, Mallem M, Tabone E, Donne C. A new biomaterial in surgery of ptosis with frontalis suspension: wide pore PTFE. J Fr Ophtalmol 1995; 18(3): 207-19.

 

7.- Salcedo, G, Salcedo M. Ptosis palpebral. Diagnóstico y tratamiento, pag. 122. Asociación Para Evitar la Ceguera en México. México, 1995.

 

8.- Khwarg SI, Tarbet KJ, Dortzbach RK, Lucarelli MJ. Management of moderate to severe Marcus-Gunn jaw winking ptosis. Ophthalmology 1999 Jun; 106(6): 1191-6.


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Dejar de  tomar aspirina o anticoagulantes (previa coordinación con el médico tratante), cinco días antes y reanudar la toma, cinco días después del procedimiento.Suspender  vitamina E, ginkgo biloba o ginseng, ya que predisponen a sangrados.Si el procedimiento se va a realizar bajo sedación o anestesia general, no tomar alimentos ni líquidos durante las 6 horas previas.Informe sobre posibles alergias a medicamentos y antecedente de ojo seco.Tenga alguien que lo acompañe de regreso a  casa y durante la primera noche.No olvide los originales de los exámenes preoperatorios. DESPUÉS DE LA CIRUGÍA.
Si ha recibido sedación, la alimentación puede reanudarse como dieta líquida a las dos horas de terminada la cirugía y con alimentos sólidos a las 4 horas. En caso de anestesia general, siga las indicaciones de la clínica.Puede tomar paracetamol de 500 mg, una a dos tabletas, hasta tres veces al…

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